Quizfragen...

Naja, "Gelenkknacken" ist ja fast immer harmlos. Keine Schmerzen, keine Beschwerden, keine Einschränkung, unauffälliges Röntgen... - ich überlege gerade den Krankheitswert der Symptomatik ;-).

Ist irgendetwas tastbar, insbesondere in der Kniekehle?

Hi,
bei einer (Klappen-)Endokarditis wachsen "Bakterienhaufen" im Bereich der Herzklappen. Da fühlen sie sich wohl, weil extrem viel Sauerstoff im Blut ist und der Blutstrom verwirbelt, also abgeschwächt ist. Ab einer gewissen Größe werden kleine Bakterien-/Zellklumpen trotzdem vom Blutstrom mitgerissen. Das kann bei fulminantem Verlauf zu bakteriellen oder septischen Embolien führen (Gefäßverschlüsse oder Bildung von septischen Herden in Milz, Hirn, Nieren). Bei schwachem Verlauf kommt es zu winzigen Embolien, die in den Organen meist unbemerkt bleiben, aber an den Hautkapillaren sichtbar werden: Die durch die Gerinnsel ausgelösten kleinen manchmal schmerzhaft entzündlichen Blutungen in der Haut treten typischerweise an Unterschenkeln/ Füßen bzw. auch oft an den Fingerbeeren auf und werden "Osler-Knötchen" genannt.
Sie sind also Folge von Mikroembolien oder einer Immunkomplexvaskulitis und typisches Zeichen einer Endokarditis.
Lieben Gruß,
Bo

Und? Wie geht's weiter mit dem Knie?

1) Prima Ergänzung mit der "Stein-Bein-Magenpein" - ist doch glatt noch nicht geschrieben worden. Thanx!

2) Inwiefern würdest Du bei den Unterschenkelpetechien des jungen Endokarditispatienten einen Diabetes in Erwägung ziehen?

3) Wäre sinnvoll, zu dem Kalziumwert eine Maßeinheit oder einen Referenzbereich zu haben - aber ich nehme an, Du meinst eine Hyperkalziämie, richtig?

Einfach mal mein Brainstorming:
Die Crea-Clearence im 24h-Urin hat diagnostisch keinen Wert (schließlich weiß ich vorher schon daß das Crea erhöht ist), muß ich aber natürlich auch machen um die Nierenfunktion genau zu bestimmen bzw. auch die Medikamentendosierungen anzupassen.
Wichtig ist natürlich beim Sammelurin zunächst mal die Ausscheidungsmenge - ist der Patient poly- oder oligurisch?
De facto hat der Patient eine akute Niereninsuffizienz. Da der sekundäre Hyperparathyreoidismus mit entsprechender Hyperkalziämie eher eine Folge der chronischen Niereninsuffizienz ist, würde ich eher davon ausgehen, daß das hohe Kalzium Teil oder Folge der Niereninsuffizienzursache ist.
Insofern würde ich auch nicht primär an ein nephritisches Geschehen denken (obwohl man eine Nierenentzündung schon aus rechtlichen Gründen natürlich labortechnisch ausschließen muß).
Als erstes natürlich ein Sono der Nieren - kostet wenig, schadet nix und klärt die Fragen: Ist das Nierenparenchym aufgelockert (eher unwahrscheinlich Entzündung, toxisch) bzw. verdichtet (Sarkoidose/Amyloidose) oder sind Nierenstauung/-steine erkennbar (z.B. infolge einer Sarkoidose oder eines primären Hyperparathyreoidismus)?
"Schade" eigentlich, daß ein Tumor bereits ausgeschlossen ist - ein Plasmozytom war nämlich mein erster Gedanke. Dazu hätte ich eine Serumelektrophorese und eine Immunfixation im Urin gemacht. Aber zumindest die Untersuchung der Eiweißausscheidung im Urin möchte ich dem Patienten angedeihen lassen - Ergebnis? Und die Serumelektrophorese mach ich doch, weil ich ja auch die Sarkoidose noch in petto habe.
Harnstoff, K, Na werden natürlich auch noch bestimmt - aber ich nehm an, die waren am Anfang schon dabei?

Ansonsten bekommt der Patient ein Bett in der Klinik, eine Ein-/Ausfuhrbilanz, ein EKG (gibt's da Zeichen für die Hyperkalziämie?), bei Oligurie gibt's nen Anschubversuch mit einem Schleifendiuretikum.

Bin gespannt... danke, daß Ihr den Thread wieder belebt !

Aber wie paßt bei einem Addison die akute Niereninsuffizienz ins Bild?

Nein nein, das hat doch nix mit doof zu tun !?! Ich hab meine Frage ernst gemeint. Zufällig zusammen auftreten kann natürlich fast alles. Aber zuerst sucht man doch nach einer Ursache, die alle Symptome erklärt. Bei einer Niereninsuffizenz wäre Addison bei mir nicht in der ersten Reihe der abzuklärenden Möglichkeiten:
Bei einem niedrigen Aldosteron aus der Nebenniere wird in der Niere die K-Na-Pumpe weniger aktiviert. Deshalb wird vermehrt Kalium zurückgehalten und Natrium ausgeschieden; und weil das Wasser dem Natrium folgt bedeutet das zwangsläufig eine höhere Flüssigkeitsausscheidung (der Grund übrigens, weshalb Besoffene einnässen). Und mehr Flüssigkeit durch die Nieren begünstigt eher eine erhöhte Filterleistung, also sinkendes Krea.
So würd ich's denken - was nicht richtig sein muß. Ich laß mich gern korrigieren, denn das ist ja der Sinn des Threads

Die Abgeschlagenheit ist allein schon durch das stark erhöhte Krea hinreichend erklärt:
Das Krea ist ja nur ein Marker um die Filterfunktion der Niere zu bestimmen. Das Krea selber schädigt nicht besonders, zeigt aber, daß andere harnpflichtige Substanzen auch nicht gefiltert werden. D.h., daß sich z.B. Giftstoffe, Abbauprodukte, Ammoniak etc im Blut angereichert haben. Die machen kraftlos, schlapp, Bewußtseinseintübungen bis hin zum urämischen Koma.

Die Kombination Hyperkalzämie plus akutes Nierenversagen läßt am wahrscheinlichsten auf ein Plasymozytom oder eine Sarkoidose schließen. Dementsprechend wären auch die ersten Untersuchungen in die Richtung gegangen.

Ein Röntgen-Thorax wäre bei mir erst zweite Wahl gewesen weil es den Patienten einer Strahelnbelastung aussetzt. Aber dann natürlich zur Bestätigung des Sarkoidose-Verdachts und zur Stadieneinteilung. Ich weiß aber, daß in vielen Kliniken der Röntgen-Thorax einfach standardmäßig bei Aufnahme gemacht wird. Verstößt natürlich streng genommen gegen die Strahlenschutzverordnung aber eine Indikation findet sich immer ;-). Dann stößt man auch ohne zu denken auf die Diagnose.

Andererseits war es mir auch leicht gemacht, weil natürlich explizit die Kombination Krea/Kalzium genannt wurde. Ich weiß nicht, ob ich spontan das Kalzium so beachtet hätte, wenn mir der Patient live untergekommen wäre und ich ungefiltert die Laborwerte gesehen hätte. Dann hätte ich vermutlich auch erstmal die häufigeren Ursachen der akuten Niereninsuffizienz abgeklappert.

Aber schön, daß sich durch diesen Thread meine These bestätigt, daß ein (guter) Internist den Patienten weder sehen noch anfassen muß, um die Diagnose zu stellen, hehe. Zugegeben: "sehen" hilft manchmal wenn einem Dinge auffallen, auf die andere vielleicht nicht geachtet haben...

Nächster Fall?

Was heißt hier "nicht gut"?? Gut und Schlecht gibt's dabei nicht - alle Vorschläge, die dem Patienten nicht deutlich schaden sind gut.
Schau Dir mal Dr. House an: der probiert so lange wild verschiedene Therapien aus und bringt die Patienten damit regelmäßig fast um, bis er irgendwann mal die richtige Therapie trifft.