Dokumentation

Mir wurde immer nur gesagt, dass sie einfach zu faul wären soviel zu schreiben und auch nicht wüssten was sie alles in den Pflegebericht schreiben müssten...

Am PC schreib ich jetzt auch nicht mehr, da die Patienten dort meist richtig gut geplant sind und man das meiste eh abhacken oder einstellen kann und nur noch auf besonderheiten eingehen muss.

Soo meine Liebe wir werden wie es scheint noch öfters aneinander geraten

In einer Nachtschicht, in der der Patient die ganze nacht durchschläft, alle Vitalwerte in Ordnung sind (da Monitorüberwachung) sollte ich jetzt deiner Ansicht nach den patienten wecken und schauen wie es ihm geht?
Es ist keinerlei Verallgemeinerung. Leider müssen wir jeden Tag dokumentieren obwohl nix war, also was sollte ich jetzt deiner Ansicht nach schreiben?
Wenn ihr es anders macht, kein problem, bei uns ist es so, fertig. Und ja, wir haben tatsächlich Patienten denen es gut geht

@**S
nachwievor mißfällt mir deine Art. Sätze wie "ich glaube das ist so, bzw. meiner Ansicht nach ist das so" gehören nicht zu deinem Wortschatz, gelle? Ich werde mir von dir und deinen geschätzten 2 Jahren Berufserfahrung (nach Examen, weil die Ausbildung nicht zählt) sicherlich keine bösen Fehler unterstellen lassen.

Ich glaube mal gehört zu haben das nur handschriftliches rechtlichen Bestand hat weil es nicht zu verfälschen ist !?

natürlich sollst du keinen schlafenden wecken, es ging nur um die art wie du den zustand des pat. beschreibst.

wenn du schreibst "pat. geht es gut", dann ist das eine einschätzung von DIR ohne aussagekraft, weil du ja nicht weißt ob es dem pat. wirklich gut geht.

wie bereits gesagt kann man in diesem falle schreiben: "Pat. gibt keine Beschwerden an; Pat. ERSCHIEN bei allen Rundgängen schlafend (du weißt nämlich nicht ob er wirklich schlief!) ; Vitalzeichen laut Grenzwerte ohne Besonderheite; keine besonderen Vorkomnisse; Pat. benötigte keine Schmerzmittel; auf Nachfrage gibt der Patient keine Schmerzen/ Beschwerden/ Besonderheiten an; laut Pat. keine Veränderungen zum Vortag; usw.

Aber es gibt IMMER etwas zu dokumentieren: Wie sieht der Pat. aus? Wie ist seine Haut? Wie ist die Atmung? Wie ist seine Vigilanz ? Hatte der Pat. Besuch- war der Besuch positiv/ hat der Besuch den Pat. aufgeregt? Verträgt er seine Medikation? Wie sehen Wunden/ Zugänge/ Verbände aus?, War der Pat. mobil?, Hat man dem Pat. angeboten ihn zu mobilisieren/ spazieren zu fahren? Hat er abgelehnt/ war er zu schlapp? Was war in der Visite? Wie reagiert der Pat. auf therapeutische Maßnahmen? und noch nen ganzen großen haufen mehr.

dokumentation ist weitaus mehr als nur "pat lebt/ ihm gehts gut/ keine besonderheiten".

auch bei komatösen pat. die seit wochen "unverändert" auf der ITS liegen kann und MUSS man schreiben.

ich hatte nie probleme etwas zu schreiben und bevor ich einfach "Pat. o.B" schreib, schreib ich lieber "Nebensächlichkeiten" auf- wie oben aufgelistet- damit zeige ich nämlich das ich den Pat. betreut, beobachtet und gepflegt habe.

Nicht nach dem Motto: "Oh schön, der Pat. hat die ganze Zeit nicht geklingelt... Wer nicht klingelt muss auch nicht betreut werden". (Klingel war ausgestöpselt, aber nicht schlimm... Hats ja überlebt).


natürlich kann ich dich in deiner beruferfahrung von ? jahren nicht übertrumpfen, will ich auch gar nicht, aber auch die ausbildung zählt für mich. immerhin gab man mir dort ein gewisses maß an verantwortung und die möglichkeit eigenverantworlich zu arbeiten, und das als "zählt nicht" abzustufen finde ich schon etwas dreist.

natürlich hört das lernen nach der ausbildung nicht auf, es wird immer mehr und immer komplexer, aber wie kann es dann sein das man nach dem examen direkt auf die pat. losgelassen wird, wenn die 3 jahre davor wertlos waren?

zudem war meine aussage "böser fehler" eher mit einem augenzwinkern gemeint.

sollte ich dich damit verletzt/ diskriminiert/ vor den kopf gestoßen haben, dann entschuldige bitte.

so wars nicht gemeint...

lg, nys

... gehört einfach geplant und dann kann man es abhacken. Wenn es Besonderheiten gibt, werden diese dokumentiert. Das Wichtigste ist eine gute Pflegeplanung zu haben, dann geht es mit der Dokumentation auch schneller und einfacher

Hatte bei einem mobilem Hospiz auch ein Praktikum, die haben sich schon Prospekte von ganz kleinen Tabletpc (die extra für HKP auf den Markt kommen sollen) geholt. Sehen aus wie die Blackberry-Handys.

Kann mir schon vorstellen das es so funktioniert.

Ich finde auch das die Dokumentation so langsam Überhand nimmt!
Ich arbeite zwar nicht in einem Krankenhaus, bin aber examinierte Altenpflegerin.

Sicherlich ist eine gut geführte und ausführliche Dokumentation wichtig, alleine schon wegen den ganzen Überprüfungen durch MDK etc.
Aber diejenigen die darunter leiden, sind unsere Patienten/Bewohner.

Wenn man alleine mal meinen Nachdienst her nimmt, hat man pro Dokumentationsmappe 2 Unterschriften. Mal angenommen man hat auf einer Station 25 Patienten und 4 Etagen dann sind das alleine 200 Unterschriften in den Dokumentationsmappen. Und da sind die Wundprotokolle, Berichte, Lagerungsprotokolle und Überpfüfung Freiheitsentziehender Maßnahmen NICHT miteingerechnet....
Also wenn man mich fragt wird das mit der Zeit immer schilmmer...

Und wenn man auf Fort- und Weiterbildungen schon erzählt bekommt der Patient/Bewohner ist die Dokumentation,dann finde ich das schon sehr traurig....

Und ich glaube keiner will auf eine Dokumentation reduziert werden und mit ein paar Worten einfach abserviert werden nur weil die Zeit fehlt!

Hmmmm, also man muss doch in der häuslichen Pflege zwischen SGB V und SGB XI unterscheiden. Die 5er sind Behandlungspflegen und da Bedarf es keiner Pflegeplanung. Die 11er sind Grundpflegen, da müssen Pflegeplanungen her. Wenn ich ne Mischung aus 5 und 11 habe dann kommen die Dinge die mit der Grundpflege bzw den AEDL´s zu tun haben da rein, die Behandlungspflegen werden im Leistungsnachweis, Pflegebericht und als Standard dokumentiert. Im Leistungsnachweis sowie Pflegebericht hake ich es ab und unterschreibe, mehr nicht. Ein gut aufgeführter Standard ist natürlich vorraussetzung.

Die Führung eines Wundprotokolls bzw Verlauf ist natürlich was anderes. Dort muss jeder VW dokumentiert und dessen Verlauf festgehalten werden. Daher ja auch Wundverlaufsprotokoll. Ebenso ein Lagerungsplan muss immer aktuell sein. Aber dafür gibt es wunderbare Vorlagen im WHP.

LG Bianca

dann solltet ihr euch mal andere formulare zulegen.

es gibt einen standard über die 30-grad-lagerung, ebenso T wie V und und und.
Wenn nun im Lagerungsplan aufgeführt ist 30-grad lagerung re oder links oder was auch immer dann macht man da einen haken dran und gut.

beim wundprotokoll schreibe ich zu anfangs wie behandelt wird, was gemacht wird. einmal. ändert sich was dann dokumentiere ich es. wichtig ist das am ende zu erkennen ist wann hat eine veränderung stattgefunden, warum, wie wurde darauf reagiert etc.

aus sicherer quelle weiß ich aus erster hand eines QM das man es sich oftmals einfach nur schwer macht.

lg bianca

Keine Angst, so zart besaitet bin ich nicht....hey es gibt hier so was tolles wie ne smileyliste für den nächsten Augenzwinkerer

Ich geb dir schon recht das Nebensächlichkeiten zu dokumentieren besser ist als gar nix. Nur nach einem Turnus von 10 Tagen den ich meist habe, kenne ich meine Pappenheimer gut genug um das einschätzen zu können. Es ist ja jedem selber überlassen was er letztendlich dokumentiert

Ich persönlich (achso 11 Jahre Berufserfahrung, scheisse bin ich alt) finde schon das man die Ausbildung nicht als Berufserfahrung zählen kann. Man wächst an seinen Aufgaben und für mich war es damals schon nochmal ein enormer Schritt nach der Ausbildung auf einmal eigenständig zu arbeiten und viel mehr an Verantwortung. Du wirst selbst bemerken das man mit der Zeit etwas "cooler" und "abgebrühter" wird, weil man einfach mehr das Gespür bzw. das Wissen dazu hat. Was überhaupt nicht abwertend gemeint ist. Achso auch wenn ich nicht immer so furchtbar klug und ausführlich schreibe in den 11 Jahren Berufserfahrung hab ich noch ne Weiterbildung zur Ausserklinischen Intensivpflege gemacht und momentan bzw. bald starte ich die Weiterbildung zur Stroke-Nurse. Will damit nur sagen, a wenn es sich ned immer so liest, ich weiss schon a bisserl von dem was ich schreiben

Bei uns liegt es ganz einfach da dran weil unwahrscheinlich unterqualifiziertes Personal dort zu Gange ist...was natürlich nicht überall so sein muss. Ich hab nach 4 Monaten damals das Handtuch geworfen , weil ich noch nie mit soviel fachlicher Inkompitenz zu tun hatte wie in einem ambulanten Dienst

meinte natürlich inkompetenz

klar ist es lästig den 10. tag in folge sich was "interessantes" aus den fingern zu saugen wenn nix gewesen ist, aber zum einen sichert man sich so seinen arbeitsplatz weil man zu erkennen gibt, das man "wirklich" am pat. gearbeitet hat und zum anderen dokumentiert man auch für anderen kollegen die vielleicht 2 wochen nicht da waren und die pappenheimer halt nicht kennen....

klar verlangt keiner das du romane auf schriftstellerniveau verfasst , aber einen gewissen dokumentationsstil/ umfang sollte sich das team schon angewöhnen.

gibt halt dinge (vigilanz, az, fortschritte, wunden) die müssen meiner meinung nach täglich dokumentiert werden, andere dinge können dokumentiert werden und wieder andere dinge sind einfach humbug.

da hat jede station ihre eigenen schwerpunkte und vorlieben...

ah vielleicht sollte ich noch hinzufügen das wir auf der STroke ohnehin noch unseren Neurostatusbogen haben (Vigilanz, Pupillen, RR, HF, SpO2, Kraftgrad Arm/Bein) Also diese wichtigen Sachen werden ohnehin mind. 2 stdl dokumentiert bei Lysen 15 minütlich die ersten 60 minuten, dann halbstündlich und nach 6 Stunden stündlich. Also da ist im Grunde alles drin was für uns und die Docs relevant ist.

Es gibt einfach Patienten wo dir ausser "keine Besonderkeiten" nix einfällt. Beispiel...momentan 28-jähriger Patient, kam zum Ausschluss NORO , CDT etc. etc. (die Stroke läuft bei uns intradisziplinär der Rest ist leider Innere mit HK) Keinerlei Beschwerden mehr, den ganzen Tag beim Rauchen. Was soll i da bitte schreiben ausser "Pat, den ganzen Tag unterwegs beim Rauchen, keine Beschwerden, keine Besonderheiten"?

Bei uns wird das meiste über die fachspezifischen Überwachungsblätter dokumentiert. Untersuchungen, Med-Änderungen sind alle auf einen Blick ersichtlich und gehört ohnehin nicht in die Pflegedoku.

Also bei uns wird sehr lückenlos und, wenn es was gibt, ausführlich dokumentiert. Auf einer Stroke-Unit kann es sich keiner leisten schludrig zu dokumentieren, grad weil unsere Ärzte meist frisch von der Uni kommen und teilweise Sachen anordnen bei denen man als Schwester wieder hinrennt und sie a bisserl korregiert.

ja, zum beispiel

immerhin hat er sich mobilisiert und somit verringert sich das thromboserisiko, die dekubitusgefahr, kontrakturen- und pneumonieprophylaxe hat er auch gemacht- obwohl man da abwägen muss ob sich das durchs rauchen nicht wieder relativiert ^^

Bei einem 28 jährigen patienten sehe ich kein dekubitusrisiko, etc

kommt auf die grund- und nebenerkrankungen an...

sogar kinder ohne eigenmotorik liegen sich durch...

sowas lässt sich nicht am alter festmachen.

ich habe einen speziellen aktuellen fall auf meiner station beschrieben....

das du immer denkst du musst alles ins kleinste detail zerpflücken glaub mir selbst ich hab schon dekubiti an sehr sehr jungen menschen gesehen

Bei uns in der Einrichtung ist seit dem letzten Jahr ebenfalls ein erhöhter Doku- aufwand am PC und auf dem Papier. Mit jedem neuem Expertenstandart (Sturz, Dekubitus, Ernährung, Kontraktur, ...)wird es mehr, aber durch die Kriterien des MDK sind wir daran gebunden was sehr oft Unverständniss und Diskusion im Team auslöst, da die Zeit zur Pflege und Sozialer Betreuung am Bewohner weniger wird.Dann kommt noch die Abarbeitung der Pflegevisiten dazu und die tägl. Pflege muß auch noch erledigt werden.

das stimmt...die Dokumentation nimmt sehr viel Zeit in Anspruch, die auf Patienten Ebene verloren geht....aber auch gerade bei uns im Maßregelvollzug ist sie sehr wichtig, von gesetzlicher Seite her....hält aber auch sehr auf und dann noch zusätzlich Fotres, man weiß gar nicht mehr wie man dies alles bewältigen soll

wir sollen demnächst die digitale Patientenakte bekommen, mal sehen ob dies wirklich Erleichterung ist

hüstel



Bei der Dokumentation geht es optimalerweise darum, Dinge, die von der Norm abweichen, zu dokumentieren. wozu habe ich denn all die standards und leitlinien etc.? und da ist ein patient, dem es gut geht, schon reichlich weit weg von der norm...

er von muepaar
GKP, Arzt