Dokumentation

Ich kann dich absolut verstehen! Da wo ich etz arbeite, haben wir unsere Dokumentation speziell auf unsere Station abgestimmt, das ganze ging in den Druck und nun wird PKMS (ein Dokument zum Einstufen von Patienten in A4 - besonders aufwendige Patienten - eingeführt und dafür reicht nun die normale Doku mit Abzeichnen nicht mehr, sondern es muss im Pflegebericht z.B. jedesmal genau dokumentiert werden mit wievielen Personen mobilisiert wurde, wie oft man abgesaugt hat, wie oft der Patient mit wie vielen PP´s am Kloo war usw.), es nimmt wirklich Züge an, die keinen Spaß mehr machen.

Andererseits, macht mans nicht (so wird es zumindest begründet), dann kriegt man a) kein Geld, weil was nicht abgezeichnet und dokumentiert, das ist nicht geschehen und b) rechtliche Gründe, da wir in einer Zeit leben, wo jeder jeden verklagt.

Ich denke, dass es irgendwann explodieren wird, das ganze System kann so auf Dauer nicht weiterlaufen, wie es momentan läuft.

Hallo,

yep ich kann dich auch verstehen. Sind wir doch mal ehrlich , diese ganze Schreiberei macht momentan mehr Arbeit aus als das wofür wir eigentlich da sind.

Da, wo ich arbeite, ist es zum Glück ned so krass. Liegt wohl auch daran das die Stationsleitung da ziemlich vor uns steht.

Dokumentation an sich finde ich schon sehr sehr wichtig weil es oft zu Situation kommt oder auch schon gekommen ist in denen es mir den Kopf gerettet hat. Ich arbeite auf einer Stroke-Unit und da ist es schon wichtig jeden "Pups" zu dokumentieren weil da ja schon kleinste Veränderungen ausschlaggebend sein können. Davor war ich auf Intensiv und da war es das gleiche.

Aber ob ich jetzt zu zweit zu dritt oder was weiß ich mobilisiere das ist bei und über unser "Abzeichenblatt" gedeckt.

Ich nimm mir auch mittlerweile die Freiheit und dokumentiere bei Patienten, bei denen nix war, wirklich nur "Pat. gehts gut, keine Besonderheiten"
Man wie oft ich diesen Satz schreibe

Wie gesagt mich nervt es auch, ABER es ist unsere Versicherung wenn wir alles dokumentieren!

da lob ich mir die COPRA= Computer- organisierter- Patienten- Report- Assistent.

das ist ein für die intensivstation entwickeltes computerprogramm wo jede am pflegeprozeß teilnehmende person (hilfskräft, examinierte, therapeuten, schüler, ärzte usw) alle einen benutzernamen und ein passwort haben.

auf 16 verschiedenen seiten ist die elektronische krankenakte und man kann alles per mausklick und touchscreen direkt am patientenbett, sowie auch in ruhe an der schwesternstation eintragen, ändern, löschen, korrigieren usw.

der datentransfer dauert nur sekunden und bei jedem neuen aufruf der copra wird sofort angezeigt ob z.b der arzt ein medikament neu dosiert hat oder ob die krankengymnastik neue therapieansätze veranlasst.

natürlich gibt es weiterhin die verbalen face to face übergaben am patientenbett, unter den schwestern und das tägliche meeting mit den ärzten und therapeuten. es ist also kein ersatz für ein persönliches gespräch.

zudem ist die copra mit den infusomaten und den beatmungsmaschinen verbunden und zeigt direkt an wann eine infusion zuende geht oder wie der atemdruck ist. man kann sich individuell zeitlich an das neuzubereiten der infusion erinnern lassen, auch fällige medikamentengaben werden angezeigt.

vitalzeichenableitungen werden ebenfalls kontinuierlich dokumentiert und in einer übersichtlichen kurve dagestellt. man kan in der copra festlegen wann und wie oft die vitalzeichen extra gemessen und deutlich hervorgehoben werden sollen. grenzwertüberschreitungen werden akustisch zu dem alarm des messgerätes mitgeteilt und in der copra farblich gekennzeichnet..

die anamnese ist ebenfalls auf einem extrablatt in der copra. da wird schnell alles wichtige festgehalten und man kann immer wieder fortschritte verzeichen und die "A/S"- klassifizierungen ergänzen mit veränderung des patientenzustandes.

es gibt auch eine seite für diagnosen und relevante vorerkrankungen, operationen usw. auch röntgenbilder lassen sich damit aufrufen.

es gibt auch eine seite für die ernährung wo genau aufgeschlüsselt wird was der patient bekommt, wieviel er davon gegessen hat (manuelle eingabe nötig) und wieviele kalorien, flüssigkeit, eiweißportionen, BE usw er aufgenommen hat.

dinge wie stuhlgang, ausscheidungen, bz, verbandswechsel und die tägliche schichtdokumentation werden zusammen auf einer seite angezeigt und so kann jeder bequem nachlesen was in seiner abwesenheit passiert ist.

das alles kann man seitenweise oder komplett per mausklick ausdrucken und zu untersuchungen mitgeben.

sehr von vorteil ist die automatische rechtschreibprüfung. kein handschriftliches gekritzel und unmengen von rechtschreibfehlern in den patientenakten die kein mensch mehr lesen kann.

der einzige nachteil ist, dass der computer nun mal ein computer ist und somit ab& zu auch mal zu spinnen anfängt.

wer nun fürchtet das sich jemand in das system einhackt oder nachträglich die akten verändert, der kann beruhigt sein. laut copra- entwickler und dem menschen der die neuen kollegen in das system einweist, soll das nicht möglich sein, da jeder eintrag in der zentrale zeitlich vermerkt wird und auch jede nachträgliche änderung im zentrum registriert wird. so kann man mit dienstplänen etc nachverfolgen ob kollege XY wirklich an dem und dem datum jene handlung vorgenommen haben kann.

außerdem wird es auffällig wenn eine pflegekraft zur gleichen zeit an 3 verschiedenen patienten gearbeitet haben will.

dieses system soll in naher zukunft auch auf den peripheren stationen eingeführt werden, allerdings sind das massig unkosten. alleine jedes patientenbett mit einem computer auszustatten kostet einiges.

ich jedenfalls finde die copra toll. sie erspart zeit, frust beim entziffern von sauklauen und es passieren nicht mehr soviele flüchtigkeitsfehler, da das system an alles mögliche erinnert.

oh ja das ist echt nicht mehr normal!! und wo bleibt dabei die zeit für die Patienten?? bei uns in der mobilen ist es einfach anstrengend, nach dem dienst dann noch pflegeplanung, anamnesen, biographien, sturzprotokolle, schmerzerfassung u.ä. zu schreiben. uns fehlt einfach schlichtweg die zeit. wir hatten im märz eine weiterbildung zum thema pflegeplanung, was in die planung rein gehört und was in die anamnese, das fazit: wir mussten sämtliche formulare neu erstellen!
es ist schlichtweg zum heulen und macht auch keinen spaß mehr.

lg Lily

Hi Kelene!

na nicht nur das, wir mussten alles aus der Pflegeplanung raus nehmen, weil es wohl in die Anamnese gehört, was bedeutet wir sind grad dabei alles neu zu schreiben. Alles was der Patient selber macht oder die Angehörigen, gehört in die Anamnese und das was das Pflegepersonal macht kommt in die Planung! Schwachfug, denn unter Anamnese verstehe ich was anderes!! Meine Patienten sagen schon immer nach der Pflege, so jetzt ist die Buchhaltung dran und dann bist du nur noch am Blättern und schreiben. Der ganze Irrsinn ist ja, dass man von den Krankenkassen noch vorgeschriebene Zeiten hat, aber die Doku ist da nicht mit eingeplant!!!!

Und da liegt das Problem. Wir arbeiten mit Medifox und nachdem was jetzt alles in die Anamnese rein gehört, reicht die Kapazität dafür einfach nicht aus. Der Clou, es wurden neue Anamneseblätter bestellt und wir dürfen das jetzt handschriftlich machen!! Die geben ein haufen Geld für das Programm aus, weil es ja so super ist und zum Schluss dürfen wir wieder alles mit der Hand schreiben. Das nenne ich doch mal Fortschritt!!

das muss ich dir recht geben
es nervt!!!!!!!
u kostet manchmal mehr zeit als man beim pat. ist was sehr traurig ist!

@ just us 8080


das ist aber genau der falscheste satz den eine pflegerkaft zu dokumentationszwecken verwenden kann. dafür würde man bei uns durchs examen fliegen, denn DU kannst nicht beurteilen ob es dem PATIENTEN wirklich gut geht!

das ist eine mutmaßung von dir die rein gar nix mit dem subjektiven befinden des patienten zu tun hat.

selbst wenn der pat. angibt es gehe ihm gut, dann darfst du das nicht so schreiben. dann kommen sätze wie "laut patient geht es ihm gut", aber niemals darf man sowas verallgemeinern nur weil der pat. objektiv sich nicht verschlechtert hat und/ oder keine beschwerden geäußert hat.

wenn es dem pat. nämlich gut geht, dann kann er nach hause und muss nicht im krankenhaus sein...

böser fehler...

Anästhesieprotokoll , Patient hat überlebt , Ja / Nein > bitte nicht beides ankreutzen

Mein Standard-Scherz für Patienten und Kollegen:

Heutzutage betreuen wir mehr Papier als Patient...

Andererseits ist es nunmal wichtig, beispielsweise im Falle von Streitigkeiten...wer korrekt dokumentiert, hat hier die 'besseren Karten'... und bei uns im Hause hat die überkorrekte Doku schon manchen Prozess im Vorfeld verhindert bzw. zu unseren Gunsten entschieden.

Bei uns laufen die Vorbereitungen für die elektronische Doku, aber das kann noch sehr lange bis zur praktischen Umsetzung dauern - und ob dann tatsächlich Entlastung für das therapeutische Team herrscht, bleibt abzuwarten...

Pat. gehts gut, keine Besonderheiten


das stiimmt.

pat, geht es nicht gut sonst wär er nicht im krankenhaus!

...auch wenn ihr mich jetzt wahrscheinlich lünchen würdet oder mich gar als bekloppt anseht.......ich sehe da auf jedenfall großen sinn in der dokumentation...ok ich bin auch qmb in unserem kleinen labor....aber in unserem wie auch in vielen anderen bereichen ist dieses dokumentieren sehr hilfsreich...und kann im enteffekt auch entlastend für jeden sein....siehe reklamationswesen...
u es macht die analysen sicherer...was den patienten zu gute kommt...
aber ihr habt schon recht...in vielen dingen wird auch übertrieben....u genau da muss man sich abhilfe schaffen...wie zum beispiel mit elektronischen programmen...die ersparen auch viel papierkram oder unterschriften einholen (was auch sehr zeitaufreibend sein kann)....die richtlinien sind sehr oft schwammig geschrieben u genau diese lücken muss man sich zu nutzen machen....
aber das wichtigste ist die akzeptanz u die mitarbeit aller was die dokumentation betrifft...

sehr schwierig.... ich weiß....

wünsche allen einen schönen abend...

lg bubu*

Finde das mit der Doku ist so ein zweischeidiges Schwert. Auf der einen Seite nervt es total, dauernd Aufklären, alles aufschreiben müssen was man getan oder angeordnet hat usw. und das nur wegen der Anwälte die uns bei unsrem Beruf irgendwie ständig im Nacken sitzen.

Aber, ich weiß nicht wie es bei euch ist, aber bei uns sind wir (die Ärzte) oft nicht lange dauerhaft auf einer Station durch Dienste usw. Da wird es schon wichtig das der Nachfolger weiß was gelaufen ist und mit welchem Befund. In sofern macht es schon Sinn, aber es Ufert teilweise schon sehr aus.

gibt 2 dokumentationssätze die sich bei mir ins hirn eingebrannt haben, beide aus einem altenpflegeheim:

1. "bewohnerin ist gut zu wege..." (bewohnerin ist aber 98 jahre alt, hat ne hemiparese und ist seit jahren nicht mehr kontaktierbar- aber gut zu wege...)

2. "bewohner hat die analfalte kaputt." (gemeint war eine mykose in dieser region)

dokumentation.

zudem hieß es mal, man dürfte keine fachausdrücke benutzen- nur " umgangssprache", weil man nicht von allen kollegen erwarten kann, dass sie die fachwörter kennen! anlass dazu war das von mir dokumentierte wort "diarrhoe", ich solle doch einfach "Magendarmgrippe" schreiben....

da frage ich mich, wozu hab ich examen gemacht ?!

manchmal habe ich das gefühl, mein examen hat nur eine bestimmung: dekorativ eingerahmt an einem ganz besonderem ort zu hängen=>

auf meinem klo, als ewiges mahnmal!

Ich erarbeite zur Zeit in Kooperation eine neue Doku- welche den tatsächlchen Ansprüchen des MDK gerecht wird.
Als unabhängige Pflegesachverständige bin ich mit dem MDK tagtäglich konfrontiert und weiß wo hier der Fokus liegen muß.
Übrigends: Es gibt mitlerweile viele Examinierte, die sich Selbstständig machen und alle Leistungen einer/eines Examinierten auf Honorarbasis über kooperationspartner arbeiten. Ich biete Coachings für Existenzgründungen im Pflegebereich an
LG

Du hast das " gute Stück " in die Keramik gehängt . ..... hätte von mir sein können

>>

mir erschien der platz mehr als angemessen, in anbetracht der kuriositäten die mir in meinem beruf täglich begegnen....

traurig ,aber nur allzu wahr !

Auf der Intensivstation wo ich ein Praktikum absolvierte, hatten sie das "EPMS" Programm. Ist so ähnlich wie das "COPRA" von dem Nys geschrieben hatte.

Auf anderen Station hab ich schon mit "KIS Powerchart" gearbeitet, was aber hauptsächlich von der Pflege verwendet wird und wo leider keine Medikamentenlisten, Therapiefortschritte/änderungen usw. aufscheinen.

Finde aber die computerunterstütze Dokumentation viel feiner als die handschriftliche. Bin damit auch viel schneller.


Das find ich jetzt ziemlich heftig. Also bei uns ist das kein Problem.
Aber Diarrhoe kennt doch jeder, auch wenn er nichts mit medizinischen Berufen zu tun hat...
lg